オンラインカルテ 2024.06.232024.06.29 氏名 メールアドレス 電話番号 生年月日 19511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご職業 ご希望のコースを下記からお一つお選びください。 リバースエナジートリートメント スクライバー毛穴レスコース オールハンドドライヘッドスパ フェイシャルWAX ハリウッドブロウリフト その他 リバースエナジートリートメントを選ばれたお客様 気になる部位 顔二の腕背中下腹部腰お尻太ももふくらはぎその他 気になる部位でその他を選ばれたお客様へ 睡眠 眠れない眠すぎる何度も目が覚める寝た気がしない 腰痛 頭が痛い偏頭痛めまい立ちくらみ コリ 首肩肩甲骨背中腰下半身 スクライバー毛穴レスコース 悩み 毛穴くすみシワ乾燥たるみシミニキビ・吹き出物その他 悩みでその他を選ばれたお客様へ オールハンドドライヘッドスパ 睡眠時間は何時間ですか？ --未選択--３時間以下４時間５時間６時間７時間８時間９時間10時間 睡眠 眠れない眠すぎる何度も目が覚める寝た気がしない 頭痛 頭が重い偏頭痛めまいたちくらみ コリ 首肩肩甲骨背中腰下半身 フェイシャルWAX 普段のお使いの基礎化粧品をお教えください 導入化粧水化粧水乳液美容液クリームパック日焼け止めその他 レチノール系のスキンケアは使用していますか？ 使用していません。使用している。 ゼオスキンなど剥離するスキンケアは使用していますか？ 使用していません。使用している。 ＊これら(レチノール系・ゼオスキン)を使用してる場合は施術をお断りすることもあります。 ハリウッドブロウリフト アイブロウの施術経験はございますか？ 眉毛ワックス脱毛ブロウラミネーションアートメイクありません アイブロウの施術後のトラブル経験あり or なし その他 その他の項目をお選びの方 わからないおまかせその他 その他 をお選びのかた 利用規約 を必ずお読みください。 利用規約を表示する。 利用規約 内容を確認の上、同意いたします。 同意する。 要望、希望があればなんでもお知らせください (任意)
